マイコの思い出


歌津八番クリニック用ブログ 東日本大震災総括(番外編その4)に掲載前に。

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震災直後より宮城県南三陸町歌津地区でマイコプラズマ感染症が猛威をふるった。そのことについて述べる。まずマイコプラズマ感染症とはNIID国立感染症研究所のホームページより転載する。

マイコプラズマ肺炎とは

以前には、定型的な細菌性肺炎と違って重症感が少なく、胸部レ線像も異なる故に「異型肺炎」に分類されてきた肺炎群があり、その後、マイコプラズマ肺炎は「異型肺炎」の多くを占めるものであることが解った。近年「異型肺炎」の病名は使われなくなる傾向にある。

疫 学  旧感染症発生動向調査では「異型肺炎」の発生動向調査が行われていたが、これにはマイコプラズマ肺炎以外にも、クラミジア肺炎やウイルス性肺炎などの疾患が含まれていた。1999年4月施行の感染症法により、マイコプラズマ肺炎として疾患特異的な発生動向調査を行う目的から、病原体診断を含んだ発生動向調査が行われることになった。 本疾患は通常通年性にみられ、普遍的な疾患であると考えられている。欧米において行われた罹患率調査のデータからは、報告によって差はあるものの、一般に年間で感受性人口の5~10%が罹患すると報告されている。本邦での感染症発生動向調査からは、晩秋から早春にかけて報告数が多くなり、罹患年齢は幼児期、学童期、青年期が中心である。病原体分離例でみると7~8歳にピークがある。本邦では従来4 年周期でオリンピックのある年に流行を繰り返してきたが、近年この傾向は崩れつつあり、1984 年と1988年に大きな流行があって以降は大きな全国流行はない。

病原体  病原体は肺炎マイコプラズマ(Mycoplasma pneumoniae )であるが、これは自己増殖可能な最小の微生物で、生物学的には細菌に分類される。他の細菌と異なり細胞壁を持たないので、多形態性を示し、ペニシリン、セフェムなどの細胞壁合成阻害の抗菌薬には感受性がない。専用のマイコプラズマ培地上にて増殖可能であるが、日数がかかり(2~4 週間)、操作もやや煩雑で、雑菌増殖による検査不能例も発生する。肺炎マイコプラズマは熱に弱く、界面活性剤によっても失活する。  感染様式は感染患者からの飛沫感染と接触感染によるが、濃厚接触が必要と考えられており、地域での感染拡大の速度は遅い。感染の拡大は通常閉鎖集団などではみられるが、学校などでの短時間での暴露による感染拡大の可能性は高くなく、友人間での濃厚接触によるものが重要とされている。病原体は侵入後、粘膜表面の細胞外で増殖を開始し、上気道、あるいは気管、気管支、細気管支、肺胞などの下気道の粘膜上皮を破壊する。特に気管支、細気管支の繊毛上皮の破壊が顕著で、粘膜の剥離、潰瘍を形成する。気道粘液への病原体の排出は初発症状発現前2~8日でみられるとされ、臨床症状発現時にピークとなり、高いレベルが約1 週間続いたあと、4~6週間以上排出が続く。  感染により特異抗体が産生されるが、生涯続くものではなく徐々に減衰していくが、その期間は様々であり、再感染もよく見られる。

臨床症状  潜伏期は通常2~3週間で、初発症状は発熱、全身倦怠、頭痛などである。咳は初発症状出現後3~5日から始まることが多く、当初は乾性の咳であるが、経過に従い咳は徐々に強くなり、解熱後も長く続く(3~4週間)。特に年長児や青年では、後期には湿性の咳となることが多い。鼻炎症状は本疾患では典型的ではないが、幼児ではより頻繁に見られる。嗄声、耳痛、咽頭痛、消化器症状、そして胸痛は約25%で見られ、また、皮疹は報告により差があるが6~17%である。喘息様気管支炎を呈することは比較的多く、急性期には40%で喘鳴が認められ、また、3年後に肺機能を評価したところ、対照に比して有意に低下していたという報告もある。昔から「異型肺炎」として、肺炎にしては元気で一般状態も悪くないことが特徴であるとされてきたが、重症肺炎となることもあり、胸水貯留は珍しいものではない。  他に合併症としては、中耳炎、無菌性髄膜炎、脳炎、肝炎、膵炎、溶血性貧血、心筋炎、関節炎、ギラン・バレー症候群、スティーブンス・ジョンソン症候群など多彩なものが含まれる。  理学的所見では聴診上乾性ラ音が多い。まれに、胸部レ線上異常陰影があっても聴診上異常を認めない症例があり、胸部レ線検査が欠かせない。胸部レ線所見ではびまん性のスリガラス様間質性陰影が特徴とされてきたが、実際には多いものではなく、むしろウイルス性、真菌性、クラミジア性のものに多いと報告されている。マイコプラズマ肺炎確定例では、大葉性肺炎像、肺胞性陰影、間質性陰影、これらの混在など、多様なパターンをとることが知られている。血液検査所見では白血球数は正常もしくは増加し、赤沈は亢進、CRP は中等度以上の陽性を示し、AST 、ALT の上昇を一過性にみとめることも多い。寒冷凝集反応は本疾患のほとんどで陽性に出るが、特異的なものではない。しかしながら、これが高ければマイコプラズマによる可能性が高いとされる。

病原診断  確定診断には、患者の咽頭拭い液、喀痰よりマイコプラズマを分離することであるが、適切な培地と経験があれば難しいことではない。しかしながら早くても1 週間程度かかるため、通常の診断としては有用ではない。近年迅速診断としてPCR 法が開発されており、臨床的に有用性が高いが、実施可能な施設は限られている。  臨床の現場では血清診断でなされることが多い。補体結合反応(CF)、間接赤血球凝集反応(IHA)にて、ペア血清で4倍以上の上昇を確認する。単一血清で診断するには、それぞれ64倍以上、320倍以上の抗体価が必要である。近年、粒子凝集法(PA )、蛍光抗体法(IF)あるいは酵素抗体法(ELISA)によるIgM、IgG抗体の検出も可能となっている。

治療・予防  抗菌薬による化学療法が基本であるが、ペニシリン系やセフェム系などのβ‐ ラクタム剤は効果がなく、マクロライド系やテトラサイクリン系、ニューキノロン系薬剤が用いられる。一般的には、マクロライド系のエリスロマイシン、クラリスロマイシンなどを第一選択とするが、学童期以降ではテトラサイクリン系のミノサイクリンも使用される。特異的な予防方法はなく、流行期には手洗い、うがいなどの一般的な予防方法の励行と、患者との濃厚な接触を避けることである。

ところで、私は日本で一番数多くマイコプラズマを診た医者であると確信している。なぜなら何か所もの避難所で50人から500人規模で仕切りなしで何か月も生活していたのだ。そこでマイコプラズマ感染症が流行したのだ。潜伏期や診断を待たなくても、初発でマイコプラズマ感染症を見抜いて治療しなければならなかった。

まず発症時、ほとんど発熱はない。あっても微熱だ。一般的には発症初日~二日目は咽頭痛やくしゃみ鼻水など普通感冒で来院する。この時、軽度の下痢を伴うこともあり感冒性胃腸炎と誤診されることもある。三日目以降になると咳嗽が急激に増す、さらに五日目を超える時期になると激しい咳嗽と喘息と見間違うような喘鳴などが出現する。基本的に花粉症やアレルギー性鼻炎や喘息などを有する患者は重症化しやすい。

残念なことに、この段階でも抗体検査が陽性になる確率は低い。PA法で40倍が出れば上等だ。昨年、咽頭ぬぐい液で抗原を直接検査するキットが発売されたが陽性率は低い。手技的な問題があるのかもしれないが、この検査が陰性だからマイコプラズマではないことの証明にはならない。それが厄介なのだ。転勤してくる公務員ドクターは抗生物質を用いないか、使用してもセフェムかPC系だから治癒しない。

純粋なマイコプラズマ感染症では初期に白血球は減少、CRPは陰性か弱陽性でウイルス性感冒に酷似するから抗生物質は使用されないことが多い。もし白血球が上昇しCRPが上昇するマイコプラズマ感染症あるとすれば他の細菌感染症と混合感染を生じているケースだ。だが無知な医者はマイコプラズマ抗体(-)、抗原(-)でまたもセフェムやPCを使用する。せめて何も考えずニューキノロン系でも投与してくれたら良かったのにと思う。

マイコプラズマ感染症の診断で最も重要なことは問診だ。あなたの周りに激しい咳をしている人はいますか?もしクラスや部活、あるいは職場で咳をしている者が何人かいたとしたらマイコプラズマ感染症を強く疑う。また気道アレルギーがあるかないかも必ず確認する。もし気道アレルギーを有するなら初見で対応する。以上

成人処方例 Rp  ジスロマック  2T  分1×3days

麻黄湯  5g     分2×5days

フラベリック等  3T  分3×10days

シングレア(10) 1T 分1×14days

アレジオン(10) 1T 分1×14days

夜間咳嗽がひどい場合には眠前にリンコデ100倍散を1,2g追加する場合もある。また喘息症状がある場合には抗生物質服用後から、すなわち翌日からプレドニンを5~10mgを加えることもある。さらに咳嗽が長引く場合にはステロイド吸入薬を処方する。

成人処方例 Rp   プレドニン(5) 2T  朝・夕(翌日)×1day

          プレドニン(5) 1T  朝(翌々日、翌々々日)×2days

もしSpO2が92%を下回る場合にはクラビット500mg点滴静注を行った後に、デカドロンの最小量を皮下注する。もしSpO2が90%以下なら救急転送する。

マイコプラズマはインフルエンザウイルスと異なり同じ環境に居住する場合には何回も感染を繰り返す。なぜならマイコプラズマはバクテリアと似て環境が良ければ、その場に住み続けるからだ。マイコプラズマは4年毎に流行するとされているが今年は、その4年目だ。道理で最近マイコプラズマが増えている。あの頃のことを昨日のように思い出す。